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《药品不良反应/事件收集登记表》



  • 患者姓名：
  • 性别：*
  • 出生日期：*
  • 体重：
  • 联系方式：*
  • 疾病名称：
  • 药品名称：*
  • 生产企业：*
  • 生产批号：
  • 用药原因：*
  • 给药途径：*
  • 用药开始时间：*
  • 用药结束时间：*
  • 用药天数：*
  • 用法用量(每次)：*
  • 用法用量(每日)：*
    ---
  • 合并用药：*
  • 不良反应症状：*
  • 发生时间：*
  • 不良反应发生地：*
  • 目前不良反应症状的结果：*
  • 痊愈时间：
  • 不良反应过程描述：*
  • 以前使用任何药物是否出现过不良反应？
  • 家人以前使用任何药物后是否出现过不良反应？
  • 请根据实际情况点选：
  • 其他重要信息：
  • 是否为患者本人*
  • 是否愿意接受随访*
  • 填表时间：*
  • 其他需要说明的情况
提交
注：1、表中带的项目为必填项。
       2、如有任何疑问请与我们联系，药物警戒部：010-59771920